Современные методы терапии псориаза
В. В. Владимиров
Институт псориаза, Москва
Том 4/N 5/2002 http://www.consilium-medicum.com
П
Эпидемиология
По статистическим данным, приводимым различными авторами, этим заболеванием страдает около 2% населения земного шара. Так, например, в Дании этот процент равен 2,9, в Северной Европе (включая Англию) – 2, США – 1,4, Китае – 0,37.
Клиника
Псориаз характеризуется наличием мономорфной сыпи в виде узелков (папул) диаметром от 1–3 мм до 2–3 см и более, розово-красного цвета, покрытых рыхло сидящими серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании папул обнаруживают характерные для псориаза симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "кровяной росы". В процессе развития заболевания, увеличения числа элементов, их периферического роста, папулы сливаются и образуют бляшки разнообразных размеров и очертаний. Характерным для псориаза является феномен Кебнера (симптом изоморфной реакции), когда на месте травмы или царапины появляются характерные для заболевания псориатические папулы.
Излюбленной локализацией псориаза являются разгибательные поверхности конечностей, особенно в области локтевых (см. рис. 6 атласа, с. 216) и коленных суставов. Высыпания могут поражать кожу туловища. Часто поражается волосистая часть головы.
В течении псориаза различают прогрессирующую, стационарную и регрессирующую стадии.
Для прогрессирующей стадии характерно появление на новых участках кожи большого числа мелких, размером с булавочную головку, узелковых высыпаний, отмечается тенденция к периферическому росту элементов и развитие псориатических папул.
В стационарной стадии новые элементы не появляются. Имеющиеся на коже папулы перестают увеличиваться.
Регрессирующая стадия течения псориаза характеризуется уплощением псориатических бляшек, уменьшением шелушения и рассасыванием элементов, которое чаще всего начинается с центральной части. На месте регрессировавших высыпаний, как правило, остаются депигментированные пятна.
Классификация псориаза
Различают следующие клинические разновидности заболевания: обычный псориаз, экссудативный псориаз, артропатический псориаз, псориатическая эритродермия и пустулезный псориаз.
Экссудативный псориаз (psoriasis exudativa) отличается от типичной клинической картины обычного псориаза значительной экссудацией, в результате которой на поверхности папул образуются пластинчатые чешуе-корки желтоватого цвета. При удалении с поверхности папул чешуе-корок обнажается мокнущая, кровоточащая поверхность.
Пустулезный псориаз (psoriasis pustulosa) – заболевание, локализующееся преимущественно в области ладоней и подошв, где на резко гиперемированном инфильтрированном и лихенизированном фоне располагаются внутриэпидермальные пустулы. Высыпания, как правило, бывают симметричными. Артропатический псориаз (psoriasis arthropathica) характеризуется наличием типичных высыпаний на коже, сопровождающихся поражением суставов, преимущественно мелких (кистей и стоп), реже крупных суставов. Отмечается припухание, болезненность, ограничение подвижности суставов в результате инфильтрации и уплотнения параартикулярных тканей. В дальнейшем течении процесса могут образовываться вывихи, подвывихи, анкилозы, приводящие к деформации суставов, и нередко наступает инвалидность больного.
Псориатическая эритродермия (erythrodermia psoriatica) – остро развивающийся, генерализованный процесс, характеризующийся на высоте своего развития следующими признаками: резкой гиперемией, отечностью, инфильтрацией и лихенизацией, с большим количеством чешуек на поверхности. У больного повышается температура тела, возникают боли в суставах, ухудшается общее самочувствие. При псориазе могут наблюдаться поражения ногтей, проявляющиеся точечными вдавлениями на поверхности ногтевых пластинок (симптомом "наперстка"), помутнением или появлением продольных и поперечных бороздок. Иногда ногтевые пластинки утолщены, деформированы, поверхность их неровная. В других случаях ногти крошатся, ломаются и отторгаются.
Гистопатология
Патогномоничным признаком псориаза является значительный акантоз с удлинением эпидермальных выростов, несколько утолщенных в их нижней части. Над вершинами сосочков дермы эпидермис иногда истончен, характерен паракератоз, а в старых очагах – гиперкератоз. Зернистый слой выражен неравномерно, под участками паракератоза отсутствует. В прогрессирующей стадии в шиповатом слое отмечается меж- и внутриклеточный отек, экзоцитоз с образованием очаговых скоплений нейтрофильных гранулоцитов, которые, мигрируя в роговой слой или паракератотические участки, образуют микроабсцессы Мунро. В базальном и нижнем рядах шиповатого слоя часто обнаруживают митозы. Соответственно удлинению эпидермальных выростов сосочки дермы удлинены и расширены, иногда колбообразно, отечны, сосуды в них извилистые, переполненные кровью. В подсосочковом слое отмечается периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов.
Этиология и патогенез
Псориаз – мультифакторное заболевание. Различают два типа псориаза. Псориаз I типа связан с системой HLA-антигенов (HLA Cw6, HLA В 13, HLA В 17). На этот тип псориаза приходится 65% больных, среди которых его дебют приходится на молодой возраст (18–25 лет). Псориаз II типа не связан с системой HLA-антигенов и возникает в более старшем возрасте.
Исследования последних лет свидетельствуют о ведущей роли в патогенезе псориаза изменений в иммунной системе, обусловленных либо генетически, либо приобретенных в результате участия ряда внешних и внутренних факторов. Провоцирующими моментами могут являться травмы кожи, стресс, применение некоторых медикаментов, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания (особенно вызванные стрептококком, вирусными болезнями) и др.
Изменения иммунной системы выявлены как на клеточном, так и на гуморальном уровне и заключаются в изменениях содержания иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих иммунных комплексов, пула лимфоцитов в периферической крови, B- и Т-популяций и субпопуляций лимфоцитов, клеток-киллеров, фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов.
Считается, что первичные изменения при псориазе происходят как на уровне клеток дермального слоя, так и эпидермиса. Нарушения регуляции в клетках дермы вызывают избыточную пролиферацию в основном нормального эпидермиса. Гиперпролиферация кератиноцитов приводит к секреции цитокинов и эйкозаноидов, которые обостряют кожное воспаление. В очагах поражения эпидермиса клетки, презентирующие антиген, продуцируют интерлейкин-1. Вероятно, интерлейкин-1 идентичен фактору активации Т-лимфоцитов эпидермиса (ETAF), который продуцируется кератиноцитами и активирует лимфоциты тимуса. Интерлейкин-1 обусловливает хемотаксис Т-лимфоцитов и за счет стимулирования их миграции в эпидермис может отвечать за инфильтрацию эпидермиса этими клетками. Интерлейкины и интерфероны, продуцируемые Т-лимфоцитами, сами могут быть медиаторами в процессах гиперпролиферации кератиноцитов, а также медиаторами воспалениями и таким образом способствуют поддержанию порочного круга, который определяет хронический характер псориаза.
Лечение
В соответствии с патогенетическими процессами терапия псориаза должна быть направлена на устранение воспаления, подавление пролиферации эпителиоцитов, нормализацию их дифференцировки.
К настоящему времени разработано много различных препаратов и методов лечения псориаза. Учитывая ограниченный объем настоящей публикации, в ней приводятся наиболее эффективные из них, которые выдержали испытание эффективностью и временем.
При назначении лечения больным псориазом необходимо учитывать распространенность кожных поражений, стадию заболевания, тяжесть процесса, возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний к тому или иному методу лечения или лекарственному препарату.
Терапия псориаза должна быть комплексной и сочетать применение как препаратов для местной (наружной), так и для системной терапии.
Наружная терапия
Применением местных препаратов достигается уменьшение воспалительных явлений, шелушения и инфильтрации кожи. К этим препаратам относятся мази и кремы, содержащие салициловую кислоту (2%), серу (2–10%), мочевину (10%), дитранол (0,25–3%), а также глюкокортикоидные кремы и мази.
В прогрессирующую стадию заболевания обычно назначают салициловую мазь или противовоспалительные гормональные мази. Начинают с наиболее легких – гидрокортизоновой, преднизолоновой. При повторных обострениях, выраженном воспалении необходимо применять более сильные – фторированные препараты (бетаметазон, випсогал и др.) или негалогенезированные глюкокортикоидные мази (гидрокортизона-17-бутират, метилпреднизолона ацепонат). Из состава негалогенизированных мазей изъяты компоненты, содержащие фтор и хлор, что значительно уменьшило риск возникновения местных и системных побочных эффектов. Их можно применять в пожилом и в раннем детском возрасте.
Выраженный противопсориатический эффект оказывают кремы и мази, содержащие дитранол. Дитранол обладает противопролиферативным и противовоспалительным действием. Препарат назначают в возрастающих концентрациях по двум методикам: кратковременной (нанесение на высыпания на 20–30 мин) или длительной (нанесение 1 раз в день).
В последнее время появилось средство, действие которого основано на непосредственном влиянии на патогенетические звенья псориаза. Он носит название кальципотриол – синтетический аналог наиболее активного метаболита витамина D3. Взаимодействуя с рецепторами кератиноцитов, кальципотриол подавляет их чрезмерное деление, нормализует процессы морфологической дифференциации, обладает противовоспалительным и иммунокоррегирующим свойствами.
Эти свойства кальципотриола определяют хорошие результаты лечения. К настоящему моменту уже накоплен большой клинический опыт по применению кальципотриола. По данным Института псориаза, в котором проведено лечение кальципотриолом более 200 пациентов, эффект, как правило, отмечается только на 7–10-й день от начала терапии: исчезает шелушение, высыпания бледнеют, сглаживаются и уплощаются. К концу 8-й недели наблюдается полное исчезновение высыпаний или значительное улучшение состояния кожи у подавляющего большинства больных. Важно, что кальципотриол не вызывает в отличие от глюкокортикоидных препаратов атрофии кожи и отмечается стойкий эффект и после его применения. Ремиссия заболевания составляет иногда более года. Лучше сочетать лечение кальципотриолом или дитранолом с ультрафиолетовым облучением – фототерапией (ПУВА, СФТ или УФБ-лучами узкого спектра 311 нм).
При длительном течении заболевания, часто и постоянно возникающих обострениях псориаза имеет смысл периодически менять мази или чередовать их, так как кожа привыкает к медикаментам и долго применявшаяся мазь оказывает меньший эффект.
Системная терапия
Ароматические ретиноиды. Ароматические ретиноиды, применяющиеся уже около 20 лет в дерматологической практике для лечения ряда кожных болезней, заняли ведущее место в терапии больных псориазом. Механизм действия ароматических ретиноидов при псориазе заключается в торможении пролиферации клеток эпителия, нормализации процессов ороговения и стабилизации мембранных структур клеток, включая липосомы.
Разработки последних лет привели к внедрению нового ароматического синтетического аналога ретиноевой кислоты – ацитретина.
В отличие от своего предшественника этретината он имеет ряд существенных преимуществ: не кумулируется в организме и период его полувыведения равен 50 ч ( против 100 дней). С практической точки зрения это позволяет избежать или быстро ликвидировать ряд побочных эффектов, возникающих при лечении ароматическими ретиноидами.
Ацитретин применяют в дозировке 10–25 мг в день. В случае необходимости дозировка препарата может быть увеличена до 50–75 мг в день. Курс лечения длится 6–8 нед.
Лечение ацитретином оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении псориаза волосистой части головы, псориатического артрита и при псориатическом поражении ногтевых пластинок.
Многолетний опыт применения ароматических ретиноидов в Институте псориаза более чем у 5000 больных показал, что наиболее эффективным является комбинированное применение ретиноидов с фототерапией и местными противопсориатическими препаратами, воздействующими на пролиферативные процессы в коже.
Для сравнения можно привести следующие цифры. Монотерапия ароматическими ретиноидами приводит к клиническому излечению у 12% больных, к значительному улучшению у 41% и улучшению у 47 % больных. Комбинированная терапия в 84% случаев дает клиническое излечение, в 12% значительное улучшение и в 4% улучшение.
Циклоспорин А. Он представляет собой циклический полипептид, обладающий иммуносупрессивным эффектом. Действие циклоспорина А обусловлено подавлением секреции интерлейкинов и других лимфокинов активированными T-лимфоцитами, что приводит к снижению активности Т-лимфоцитов как в дермальном слое, так и в эпидермисе больных псориазом и косвенно воздействует на состояние сосудов, гиперпролиферацию эпидермиса, а также на активность клеток воспаления. Наряду с этим циклоспорин А подавляет рост кератиноцитов. Этот эффект может быть обусловлен подавлением фактора роста кератиноцитов из моноядерных лейкоцитов в сочетании с прямым действием на рост кератиноцитов. Циклоспорин А показан больным с тяжелыми формами псориаза, когда обычная терапия не эффективна или имеются противопоказания к другим методам лечения.
Препарат назначают из расчета 1,25 – 2,5 мг на 1 кг массы тела в день. В случае необходимости доза может быть увеличена до 5 мг/кг в день. Длительность лечения составляет 4–8 нед.
Фотохимиотерапия (ПУВА). Сочетанное применение длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА) на длине волны 360–365 нм и фотосенсибилизатора (8-метоксипсорален). При фотохимиотерапии основное значение придается взаимодействию активированного длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами фотосенсибилизатора с ДНК, с образованием моно или бифункциональных связей, приводящих к торможению клеточной пролиферации за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка. Действие фотохимиотерапии также может быть связано с иммуномодулирующим эффектом с нормализацией клеточного звена иммунитета, непосредственным воздействием на иммунокомпетентные клетки в коже, влиянием на биосинтез и метаболизм простагландинов. Фотохимиотерапия проводится с начальной дозы УФА, равной 0,25–0,5 Дж/см2 по методике 3- или 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы УФА на 0,25–0,5 Дж/см2. На курс лечения обычно назначается 20–30 процедур.
Селективная фототерапия (СФТ). При селективной фототерапии применяются средневолновые ультрафиолетовые лучи (УФБ) на длине волны 315–320 нм. Лечение начинается с дозировки УФБ-лучей, равной 0,05–0,1 Дж/см2, по методике 4–6-разовых облучений в неделю с постепенным наращиванием дозы УФБ на 0,1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру. Курс лечения включает обычно 25–30 процедур.
Фототерапия УФБ-лучами узкого спектра 311 нм. При данном виде фототерапии применяются средневолновые ультрафиолетовые лучи (УФБ) на длине волны 311 нм.
Лечение начинается с дозировки УФБ-лучей, равной 0,1 Дж/см2, по методике 2–3-разовых облучений в неделю с постепенным наращиванием дозы УФБ на 0,1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру. Курс лечения включает обычно 25–30 процедур.
Климатотерапия. Хорошие результаты дает климатотерапия (санаторно-курортное лечение) на Черноморском побережье или Мертвом море в Израиле. Лечебные факторы Мертвого моря включают УФ-излучение, температуру воздуха, влажность, атмосферное давление и состав солей в воде Мертвого моря. Мертвое море расположено на 395 м ниже уровня мирового океана, и эти дополнительные слои атмосферы, а также испарения с поверхности воды фильтруют и задерживают вредные лучи солнца, создают идеальное соотношение длинноволновых (УФА 315–390 нм) и средневолновых (УФБ 300–315 нм) УФ-лучей. Средняя относительная влажность воздуха низкая, а температура воздуха высокая, количество солнечных дней в году достигает 330.
В районе Мертвого моря отмечается самое высокое (800 мм рт.ст.) на Земле барометрическое давление. Содержание кислорода в воздухе на 6– 8% молекул на 1 м выше, чем на уровне Средиземного моря. Вода Мертвого моря содержит большое количество минералов и солей. Концентрация солей составляет приблизительно 300 г соли на 1 л воды, тогда как в Средиземном море приблизительно 35 г соли на 1 л воды.
Лечение на Мертвом море включает солнечные ванны, начиная с 5–15 мин 2 раза в день с постоянным повышением солнечной экспозиции на 10 мин максимально до 6–8 ч ежедневно, в комбинации с морскими ваннами продолжительностью от 10 до 60 мин 2–3 раза в день. В зависимости от состояния кожного процесса производиться коррекция времени пребывания на солнце и в морской воде.
В качестве наружной терапии применяются натуральные масла (авокадо, оливковое), индифферентные кремы и увлажнители, шампуни, содержащие минералы Мертвого моря и деготь. Иногда, в первые дни лечения, используются мази, содержащие серу, салициловую кислоту и деготь.
Рекомендуемая длительность пребывания на Мертвом море – 28 дней. Как показали наши наблюдения, при завершении курса лечения полное очищение кожных покровов отмечалось у 68% больных, значительное улучшение – у 22% больных, улучшение – у 10% больных. Ни у кого из пациентов не наступало ухудшения. Результаты климатотерапии на Черноморском побережье Кавказа, по данным Л.Т. Шецирули и соавт. (1983), показали следующие результаты: после 21–30-дневного курса у 23,3% – ремиссия заболевания, у 40,2% больных наступило значительное улучшение и у 36,3% – улучшение. Вышеприведенные результаты и сравнительные данные свидетельствуют о высокой эффективности климатотерапии на Мертвом море.
Комментарии
valensea 2017.05.21 19:44
Galina 2017.05.21 15:06
???? 2017.05.21 15:00
????? 2017.05.15 06:42
Смотреть все комментарии - 9
Ваш комментарий