ИАГ-лазерная хирургия вторичной катаракты, полурассосавшейся катаракты и зрачковой мембраны
Методические рекомендации
канд. мед. наук. А. Д. Семенов, канд. мед. наук Д. А. Магарамов, Л. А. Крыль
© МНТК. “Микрохирургия глаза”, 1989
ВВЕДЕНИЕ
Помутнение задней капсулы хрусталика является наиболее частым осложнением, развивающимся после экстракапсулярной экстракции катаракты и приводящим к значительному снижению зрительных функций.
В лечении данного заболевания глаз в последние годы широкое применение получил метод капсулотомии при помощи воздействия излучения лазера на иттрий-алюминиевом гранате (ИАГ), активированного неодимовым стеклом. Преимущества его перед традиционными хирургическими вмешательствами заключаются в неинвазивности процедуры и сокращении числа осложнений. Лечение проводится с помощью офтальмологических ИАГ-лазерных установок.
Большой опыт ИАГ-лазерной капсулотомии, накопленный в отделе лазерной хирургии МНТК “Микрохирургия глаза” (свыше 10 000 пролеченных больных), позволил определить оптимальные методики проведения данной операции в зависимости от типа помутнения задней капсулы хрусталика, наличия полурассосавшейся катаракты и зрачковой мембраны.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
В отделе лазерной хирургии МНТК “Микрохирургия глаза” выработаны следующие основные показания к ИАГ-лазерной капсулотомии:
1. Помутнение задней капсулы хрусталика, снижающее остроту зрения.
2. Полурассосавшаяся пленчатая катаракта.
3. Зрачковая мембрана.
К абсолютным противопоказаниям (при которых проведение вмешательства технически невозможно или ИАГ-лазерная задняя капсулотомия неизбежно будет сопровождаться серьезными осложнениями) относятся:
1. Помутнение роговицы.
2. Толщина зрачковой мембраны более 1,0 мм.
3. Выраженная неоваскуляризация зрачковой мембраны.
4. Некомпенсированная глаукома.
5. Воспалительный процесс переднего сегмента глаза.
К относительным противопоказаниям относятся состояния, при которых повышается риск развития операционных и послеоперационных осложнений:
1. Срок менее 6 месяцев после экстракции катаракты при артифакии и менее 3 месяцев при афакии.
2. Полный контакт задней капсулы с ИОЛ.
3. Незначительная неоваскуляризация зрачковой мембраны.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Перед проведением ИАГ-лазерной задней капсулотомии необходимо убедиться, что помутнение задней капсулы хрусталика является основной причиной снижения остроты зрения. Комплекс предоперационных обследований включает: визометрию с коррекцией, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, при необходимости — ретинометрию и эндотелиальную микроскопию.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Непосредственно перед лазерным вмешательством пациенту следует объяснить цель предстоящей процедуры. Необходимо отрегулировать индивидуально высоту стульев хирурга и больного. Во время проведения лазерной операции пациент должен плотно фиксировать голову к подбороднику и упору для
лба на лицевой подставке. Взгляд больного должен быть постоянно направлен на фиксационную лампочку, устанавливаемую перед неоперируемым глазом. В случае низкой остроты зрения парного глаза следует попросить больного смотреть прямо перед собой и не переводить взгляд.
При необходимости проведения вмешательства через контактную линзу применяется местная анестезия 1% раствором дикаина.
Детям в возрасте до 7 лет операцию целесообразно проводить с применением кетаминового наркоза: 6 мг/кг массы с добавлением седуксена, супрастина и атропина в возрастной дозировке. Внутримышечная инъекция производится непосредственно перед лазерным вмешательством, так как фаза глубокого сна кратковременна и длится 5—10 минут. В этих случаях во время операции необходимо присутствие
анестезиолога.
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
1. Параметры ИАГ-лазерного излучения, применяемые при капсулотомии:
- Длина волны 1,0645 мкм
- Угол конвергенции 16—20°
- Диаметр пятна в фокусе 15—30 мкм
- Длительность импульса 10-8—10-12 с
- Энергия в импульсе 0,6—3,0 мДж
2. Излучение ИАГ-лазера должно направляться строго коаксиально оптической оси глаза больного.
3. При полном или частичном контакте зрачковой мембраны с интраокулярной линзой вмешательство следует проводить через специальную контактную линзу с дополнительной фокусирующей оптикой силой в 66 дптр.
4. Необходима тщательная фокусировка на заднюю капсулу хрусталика.
5. Воздействие начинается с применения низкой энергии лазерного излучения в импульсе 0,6—0,8 мДж, которая увеличивается постепенно до получения эффекта.
6. Размер капсулотомического отверстия должен быть 2,0—2,5 мм в диаметре.
7. Центр отверстия в зрачковой мембране должен совпадать с оптической осью глаза.
МЕТОДИКИ ИАГ-ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
1. При уплотнении задней капсулы ее первоначально вскрывают в центре оптической зоны. Далее проводится последовательное воздействие на края образованного отверстия, в результате чего происходит его расширение. При этом энергия в импульсе ИАГ-лазерного излучения составляет 0,
8—1,5 мДж.2. При утолщении задней капсулы хрусталика с наличием вакуолей и шаров Адамюка—Эльшнига на ее передней поверхности, а также при диффузном фиброзе задней капсулы хрусталика производится ее крестообразное вскрытие с последующим отсечением от основания четырех образованных лоскутов. При этом энергия в импульсе составляет 1,0 — 1,8 мДж.
3. При наличии фиброзных изменений задней капсулы, расположенных в оптической зоне, в первую очередь производится фрагментация фиброзных участков. Затем формируется округлое отверстие путем воздействия на остальные участки задней капсулы в области зрачка. Энергия в импульсе обычно находится в пределах 1,0—2,0 мДж.
4. При полурассосавшейся катаракте и зрачковой мембране в первую очередь воздействие осуществляется в центре оптической зоны. Затем производится расширение отверстия путем формирования небольших, размером около 0,5 мм, лоскутов с их отсечением. Энергия в импульсе составляет
1,8—3,0 мДж. Не следует увеличивать энергию в импульсе выше 3,0 мДж для усиления эффекта. Более целесообразным является воздействие серией импульсов (2—3 импульса с интервалом между ними 20 мс).
ОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
В ходе операций могут возникнуть следующие осложнения:
1. Кровотечение из сосудов зрачкового края радужки или из новообразованных сосудов зрачковой мембраны.
Тактика: следует прекратить лазерное вмешательство и продолжить его после восстановления прозрачности влаги передней камеры и рассасывания крови в области зрачка.
2. Повреждение оптической части ИОЛ. Микрократеры и микротрещины на задней поверхности искусственного хрусталика не снижают остроту зрения.
Профилактикой выраженных повреждений ИОЛ является применение специальной констактной линзы и воздействие на заднюю капсулу хрусталика с минимальной эффективной энергией в импульсе лазерного излучения.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Основные реактивные изменения и осложнения наблюдаются в течение первой недели после вмешательства.
В первые часы после ИАГ-лазерной задней капсулотомии определяются инъекция сосудов глазного яблока, миоз, возможно реактивное повышение офтальмотонуса, достигающее максимума через 2 часа после вмешательства. Внутриглазное давление (ВГД) обычно снижается до нормальных значений постепенно в период от суток до недели. Необходим контроль за ВГД через 2 часа после лазерной процедуры для определения тактики лечения. В случае подъема ВГД более чем на 8—10 мм рт. ст. больному назначают инстилляции растворов В-блокаторов (оптимол, обзидан) с постепенной отменой под контролем офтальмотонуса. В случаях, когда офтальмотонус достигает 40 мм рт. ст. и более, помимо В-блокаторов. целесообразно назначение препаратов-ингибиторов карбоангидразы (диакарб, диамокс).При повышении офтальмотонуса более 50 мм рт. ст. возможно развитие отека роговой оболочки со снижением зрительных функций. Специальных мероприятий данное осложнение не требует, так как проходит бесследно с нормализацией ВГД.
При признаках воспаления передних увеальных структур (феномен Тиндаля в передней камере, появление преципитатов, расширение сосудов и отек радужной оболочки) целесообразно назначение растворов кортикостероидов в инстилляциях или подконъюнктивальных инъекциях в течение 4—7 дней.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные выше технические условия и методики проведения ИАГ-лазерной задней капсулотомии позволяют сформировать отверстие в зрачковой мембране с помощью минимального количества импульсов с минимальной эффективной энергией в них. Они могут легко освоены хирургами, имеющими опыт работы с лазерными офтальмологическими установками. При их правильном применении эффективность вмешательства обеспечивается в 99% случаев и количество операционных и послеоперационных осложнений сводится к минимуму. Это позволяет рекомендовать представленные методики ИАГ-лазерной дисцизии вторичных и полурассосавшихся катаракт, а также зрачковых мембран к широкому применению в клинической практике.
Комментарии
Cheburashka 2014.12.19 12:06
??????? 2014.11.20 09:30
Смотреть все комментарии - 2
Ваш комментарий